ЖУРНАЛ
реєстраціїфактів виявлення (звернення) про вчинення домашнього насильства та насильства за ознакою статі
опорного закладу освіти «Лівинецький ліцей»
Розпочато ______________________
Завершено ______________________
|
№ з/п |
Прізвище, ім’я, по батькові постраждалої особи та/або її законного представника, серія та номер паспорта, або реквізити іншого документа,що посвідчує особу (заявності), вік постраждалої особи, дата звернення, адреса проживання, контактні дані |
Категорія постраждалої особи (доросла, дитина, недієздатна, обмежено дієздатна особа з інвалідністю) |
Вид насильства: домашнє/ за ознакою статі, фізичне, сексуальне, психологічне або економічне (короткий зміст заяви) |
Прізвище, ім’я, по батькові кривдника, стать, вік, ступінь споріднення, адреса проживання, контактні дані (за наявності) |
Повідомлення отримане Національною поліцією (дата,час, найменування підрозділу, прізвище, ім’я, по батькові особи, яка прийняла повідомлення) |
Повідомлення отримане службою у справах дітей (дата,час, прізвище, ім’я, по батькові особи, яка прийняла повідомлення) |
Повідомлення отримане уповноваженою особою, визначеною відповідно до абзацу першого пункту 20, або пункту 23 Порядку взаємодії суб’єктів, що здійснюють заходи у сфері запобігання та протидії домашнього насильству і насильству за ознакою статі(дата,час, найменування органу, прізвище, ім’я, по батькові особи, яка прийняла повідомлення) |
Потреба в наданні медичної допомоги (так/ні, вжиті заходи, дата і номер направлення, найменування закладу, установи |
Заходи вжиті до постраждалої особи, у разі залучення їх до реалізації |
Заходи вжиті до кривдника, у разі залучення їх до реалізації |
Прізвище, ім’я, по батькові уповноваженої особи, яка внесла відомості про виявлення факту насильства або звернення про вчинення насильства |